Hiponatremia: dá para beber água demais na corrida?

Resposta rápida: dá, sim. Hiponatremia associada ao exercício é a queda do sódio do sangue abaixo de 135 milimóis por litro durante ou logo depois do esforço, e a causa principal é beber líquido além do que o rim consegue eliminar. O risco cresce em provas acima de quatro horas, em corredor mais lento, em quem passa em todos os postos por medo de desidratar e em quem termina a prova pesando mais do que largou. O sinal de alerta prático é ganho de peso durante a corrida somado a dor de cabeça, náusea e confusão. Isso é urgência médica, não assunto de garrafinha.

O que é hiponatremia associada ao exercício?

É a concentração de sódio no sangue abaixo de 135 milimóis por litro, medida durante o exercício prolongado ou nas 24 horas seguintes. A definição vem do documento de consenso internacional coordenado por Hew-Butler, publicado no Clinical Journal of Sport Medicine depois da terceira conferência sobre o tema, em Carlsbad.

Não é um fenômeno raro nem exótico. Almond e colaboradores mediram o sódio de 488 corredores que cruzaram a linha de chegada da Maratona de Boston e publicaram no New England Journal of Medicine: 13 por cento estavam com sódio abaixo de 135, e uma fração pequena, menos de 1 por cento, estava abaixo de 120, faixa em que o quadro fica grave. A maioria dos casos leves nem produz sintoma perceptível.

O que muda a gravidade é a velocidade da queda e o quanto ela desce. Sódio baixo faz a água migrar para dentro das células, inclusive as do cérebro, e é o edema cerebral que produz os sintomas neurológicos. Quem fecha esse diagnóstico é médico, com exame de sangue: nenhum sintoma isolado, nenhum aplicativo e nenhuma balança substituem a dosagem laboratorial.

Por que beber demais derruba o sódio do sangue?

Por diluição. O suor é hipotônico em relação ao plasma, ou seja, você perde proporcionalmente mais água do que sódio. Se, para repor essa perda, você bebe um volume maior do que perdeu, o sódio que restou passa a estar distribuído em mais água. A concentração cai mesmo que a quantidade total de sódio no corpo continue quase a mesma.

Noakes e colaboradores analisaram dados de mais de 2.000 atletas de endurance e publicaram na PNAS a conclusão que orienta a prática até hoje: a sobrecarga de líquido é o mecanismo dominante. Rosner e Kirven, revisando o tema no Clinical Journal of the American Society of Nephrology, acrescentam a segunda peça, a secreção não osmótica de hormônio antidiurético durante o esforço, que reduz a capacidade do rim de eliminar o excesso justamente quando ele seria mais necessário.

Dois fatores aumentam essa armadilha em prova longa. O primeiro é o tempo: quem fica cinco horas na rua tem cinco oportunidades por hora de exagerar. O segundo é a crença. Winger e colaboradores mostraram no British Journal of Sports Medicine que a conduta de beber dos corredores é guiada pelo que eles acreditam sobre hidratação, e a crença mais difundida é a de que qualquer desidratação é perigosa, o que empurra para o excesso.

Quem corre risco de verdade?

O perfil clássico não é o atleta de elite. É o corredor com tempo de prova acima de quatro horas, corpo menor, ritmo baixo o suficiente para ter tempo de beber em todos os postos e ideia fixa de que precisa estar sempre bebendo. Foi esse o padrão encontrado em Boston e repetido em várias séries desde então.

Chlíbková e colaboradores mediram a prevalência em provas de ultramaratona e de mountain bike de 24 horas na República Tcheca, publicando no Journal of the International Society of Sports Nutrition, e encontraram casos em todas as modalidades avaliadas, com predomínio das formas leves e assintomáticas. Ou seja: quanto mais longa a prova, maior a janela para o erro de volume.

Existe também um recorte de contexto brasileiro que eu vejo com frequência. Provas de rua em cidade quente reforçam o discurso de “hidrate-se sempre”, e o corredor iniciante entende isso como beber a cada oportunidade. Em prova de 10 km isso é inofensivo. Em maratona de cinco horas, é exatamente o comportamento que produz o problema.

Quais sinais aparecem na prova?

Os primeiros sinais são inespecíficos e por isso enganam: náusea, dor de cabeça que não passa, sensação de estufamento, anéis e relógio apertando, mãos e pés inchados. Muita gente interpreta esse conjunto como desidratação e bebe mais, o que piora a situação.

À medida que o sódio cai, entram sinais neurológicos: desorientação, fala arrastada, dificuldade de manter a linha reta, vômito repetido e, em quadro grave, convulsão e alteração do nível de consciência. Aqui não existe conduta caseira. É atendimento médico imediato, na tenda da prova ou no pronto-socorro.

Há um sinal objetivo que vale ouro e quase ninguém coleta: o peso. Quem termina uma prova longa pesando mais do que largou bebeu além da conta, e esse é o marcador mais direto de sobrecarga de líquido. Perda de 1 a 2 por cento do peso corporal ao fim de uma prova longa é esperada e não é problema.

Como diferenciar de desidratação?

Na prática de campo, a confusão entre os dois quadros é o maior perigo, porque a conduta é oposta. A tabela acima resume o essencial, e o item que mais separa é a sede: no excesso de líquido ela some ou vira até repulsa pela garrafinha, enquanto na desidratação ela cresce.

O segundo separador é o inchaço. Dedo que incha a ponto de o anel marcar, pé que aperta dentro do tênis que sempre serviu, rosto inchado na foto da chegada: isso não é sinal de falta de água. Quem está desidratado não incha.

Se você estiver em dúvida numa prova, a decisão mais segura é parar de beber, procurar a equipe médica e relatar o que sentiu e quanto bebeu. Beber mais “por precaução” na dúvida é a única escolha que pode piorar os dois cenários ao mesmo tempo, porque atrasa o atendimento certo.

Quanto beber para não errar para nenhum lado?

A orientação que saiu do consenso internacional é beber conforme a sede em vez de seguir um cronograma fixo de goles. A sede é um sensor razoavelmente bom em esforço prolongado e evita tanto a desidratação importante quanto o excesso que produz a diluição.

Para quem quer um intervalo de referência, a faixa que costuma se ajustar bem para corredores adultos em prova longa fica entre 400 e 800 mililitros por hora, com o alto da faixa reservado a calor forte e a quem tem taxa de suor comprovadamente elevada. O posicionamento do American College of Sports Medicine sobre exercício e reposição hídrica sustenta o mesmo princípio: personalizar a partir da perda medida, com o objetivo de limitar a queda de peso a menos de 2 por cento e nunca ganhar peso durante o esforço.

Um erro comum é acertar o líquido e esquecer o resto. Em prova longa, a decisão de líquido anda junto com a de carboidrato, e boa parte do volume acaba entrando como bebida esportiva ou junto com gel. Se você usa gel, a água que vai com ele já entra na conta da hora, ponto que eu detalho em como tomar gel de carboidrato.

Tomar sal na prova protege?

Ajuda, mas não é escudo. Hoffman e Stuempfle testaram suplementação de sódio contra placebo numa ultramaratona de 161 quilômetros, publicando na Medicine and Science in Sports and Exercise, e não encontraram proteção clara contra a queda do sódio sanguíneo. Quem bebe muito além do que perde derruba o sódio de qualquer jeito, com ou sem cápsula.

Isso não torna o sódio inútil. Em prova longa e quente, a bebida com sódio reduz a queda, ajuda na retenção do líquido ingerido e melhora a palatabilidade, o que sustenta o consumo ao longo das horas. A escolha entre água, água de coco e isotônico depende justamente da duração e do calor, tema que eu comparo em água ou isotônico no treino.

A ordem certa das prioridades é esta: primeiro o volume de líquido, depois a fonte de sódio. Invertê-la é o que faz o corredor tomar seis cápsulas de sal e continuar bebendo dois litros por hora, combinação que não resolve o problema e ainda castiga o estômago.

Como montar um plano de líquido que funciona?

Comece medindo. Pesagem antes e depois de dois ou três treinos longos, com registro do que bebeu, dá a taxa de suor pessoal em condições reais. Um quilo perdido corresponde a aproximadamente um litro de suor. Com esse número, o plano deixa de ser palpite.

Depois, ensaie o plano no treino longo, no mesmo horário e clima previstos. O corpo se adapta a receber volume durante o esforço, e a tolerância melhora com repetição. Chegar ao dia da prova com um plano nunca testado é o caminho mais curto para enjoo, parada em banheiro ou improviso nos postos. Montar esse cálculo com o corredor, a partir dos números dele, é parte do que eu faço no acompanhamento de nutrição esportiva.

Por último, ajuste o dia anterior em vez de tentar compensar tudo durante. Chegar à largada bem hidratado e com o glicogênio reposto reduz a pressão sobre a estratégia do percurso, e isso se resolve na véspera, assunto que eu trato em o que comer na véspera da prova. Se você usa medicação de uso contínuo, sobretudo diurético, anti-inflamatório ou antidepressivo, converse com o médico antes da prova longa: algumas classes interferem no equilíbrio de água e sódio e essa avaliação é dele, não minha.

Perguntas frequentes